Terapia Fonológica
Existe una gran variedad de abordajes dentro de la denominada intervención fonológica, basados en distintas teorías, y que pueden aplicarse a distintos trastornos de los sonidos del habla.
A la hora de elaborar un plan de tratamiento, deben considerarse variables estrictamente fonológicas (errores estructurales, segmentales, retrasados o desviados, consistentes o inconsistentes) y también otros factores: perceptivo-motores, cognitivo-lingüísticos, personales, sociales, familiares, que son igualmente importantes para la evolución del paciente.
Además, la selección de los objetivos, estrategias y recursos deberían siempre ser ajustados a las necesidades y posibilidades particulares de cada caso.
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Programa de terapia fonológica
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Abordaje con vocabulario clave
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En el Programa de Terapia Fonológica (Graciano y Kornuta, 2005 – Alvarez y Graciano, 2009) proponemos una metodología funcional y una modalidad interactiva, donde se combinan algunos elementos de distintos abordajes fonológicos existentes (abordaje de procesos fonológicos, oposiciones, terapia metafonológica, intervención natural, terapia PACT).
Principios
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Se consideran patrones de error en el habla infantil, y no errores aislados.
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El objetivo principal es mejorar la inteligibilidad del habla a través de una reorganización activa del sistema fonológico.
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Se busca la generalización a elementos no abordados.
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Se enfatiza el uso de los sonidos del habla dentro de contextos significativos.
Selección de targets (objetivos) y estrategias
Se comienza con el abordaje de aquellos procesos fonológicos que más afectan la inteligibilidad del habla del niño, y se adopta un criterio evolutivo, es decir, se tratan aquellos de resolución más temprana en el desarrollo típico.
Dentro de cada proceso, se abordan los targets que el niño logra producir o articular (estimulables) y los más primitivos en la adquisición.
En general, se focaliza sobre un contraste fonológico a la vez para cada proceso (estrategia vertical), aunque pueden abordarse varios contrastes juntos cuando un grupo de fonemas es sustituido por un solo fonema (estrategia horizontal).
Niveles de intervención
Siguiendo el modelo propuesto por Ingram (1976), podemos considerar los niveles de percepción, producción y fundamentalmente, el de organización fonémica.
Consideramos las siguientes etapas:
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Focalización sobre los targets de tratamiento: se trabaja específicamente sobre la entrada, focalizando la atención e interés del niño sobre los sonidos del habla y sobre las diferencias entre su producción y la adulta. Se realizan actividades de percepción auditiva, conciencia fonológica y monitoreo del habla (identificación, segmentación, estimulación perceptiva focalizada, detección del error en el otro).
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Estimulación de la producción fonética: se incluye cuando coexisten problemas de tipo articulatorio o práxico, e implica la enseñanza específica de los movimientos necesarios para la producción del target. Se aplican las técnicas de la terapia articulatoria tradicional: explicación del punto y el modo articulatorio, imitación directa, uso del espejo, estimulación propioceptiva, apoyo en sonidos y contextos facilitadores.
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Uso de los nuevos contrastes fonológicos en contexto comunicativo: una vez que el niño puede identificar y producir el target, se comienza a abordar el nivel de organización del sistema, lo que constituye la terapia fonológica propiamente dicha. Específicamente se apunta a mejorar la habilidad del niño para seleccionar y organizar sonidos en función comunicativa. Se recurre a actividades con pares mínimos, con cartas o tarjetas, juegos representativos o reglados con palabras claves, juegos de memoria, etc.
Durante estas actividades, se hace especial hincapié en la estimulación del automonitoreo del habla por parte del niño, como herramienta fundamental para el futuro uso de estrategias de reparación de la comunicación.
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Orientación a los padres: principalmente se les informa sobre la naturaleza del trastorno del niño (es decir, que no se trata de un problema de articulación sino para usar los sonidos dentro de las palabras) y sobre la importancia de su acompañamiento en el proceso terapéutico. En nuestra propuesta, su intervención consiste en realizar algunas de las actividades desarrolladas en las sesiones (excluyendo las que son más artificiales y dirigidas), y en aplicar estrategias que favorezcan el desarrollo del monitoreo del habla.
Según nuestra experiencia, la aplicación de este programa ha resultado ser efectiva para niños con distintos niveles de severidad en su trastorno fonológico.
No obstante, para aquellos casos con trastornos severos o profundos -caracterizados por la presencia de estructuras de palabra rudimentarias - o cuando hay inconsistencia , resulta más efectiva la aplicación de abordajes basados en la palabra, que describimos brevemente a continuación:
Abordaje no lineal
Los abordajes terapéuticos basados en el análisis no lineal (Bernhardt, 1992, 1994, 2005) resaltan la importancia de incluir objetivos estructurales, además de los segmentales, teniendo en cuenta la interacción que existe entre ambos niveles.
Se trata de un enfoque especialmente apropiado para aquellos casos donde el trastorno se caracteriza por el predominio de los procesos fonológicos de simplificación de la palabra (reduplicaciones, asimilaciones, omisiones silábicas, trasposiciones).
Aquí el objetivo es que el niño adquiera nuevas estructuras de palabra e introducir, de acuerdo a sus necesidades: 1) nuevos patrones de acentuación, 2) nuevas longitudes de palabra 3) nuevas formas o esqueletos (combinaciones de consonante y vocal) y 4) nuevas secuencias de rasgos consonánticos.
Los programas se caracterizan entonces por un abordaje alternado e independiente de objetivos estructurales y segmentales, teniendo en cuenta las fortalezas y limitaciones en cada caso.
La premisa fundamental es abordar estructuras nuevas compuestas por segmentos conocidos y por el otro, segmentos nuevos dentro de estructuras conocidas.
En cuanto a las actividades, se propone usar una variedad de recursos para incrementar la saliencia de determinadas estructuras o rasgos, como el uso de palabras clave, pares mínimos y abordajes naturales basados en la conversación.
Terapia fonotáctica
Velleman (2002) establece que cuando las limitaciones fonotácticas o estructurales son las que dominan el sistema del niño, deben abordarse de manera explícita, sin concentrarse en la precisión segmental (que sería abordada en una segunda instancia).
En este tipo de trastorno, se observa la persistencia de un número limitado de formatos muy primitivos, a los que el niño adapta todas las palabras adultas que quiere comunicar. Esta persistencia compromete seriamente la inteligibilidad de su habla, ya que la mayoría de las veces, posee un nivel adecuado de vocabulario expresivo, pero no dispone de formatos suficientemente complejos (Ej. en vez de helicóptero cuya forma es VCVCVCCVCV dice “toto” porque su sistema está dominado por el formato CVCV).
Con fundamento en la Fonología de la Palabra Global, que sostiene que la adquisición fonológica se basa en las palabras, y no en los sonidos o segmentos individuales, la terapia fonotáctica aborda patrones de palabras y busca que el niño se despegue del uso restringido de formatos primitivos, e incorpore en forma gradual formatos cada vez más complejos, acordes a su edad.
Abordaje con Vocabulario Clave
Este abordaje, propuesto por Dodd, es especialmente adecuado para niños con un trastorno fonológico inconsistente, donde se observa gran variabilidad para la producción de un mismo ítem lexical.
Su objetivo es estabilizar las producciones, mediante la enseñanza de un vocabulario seleccionado de palabras funcionales. El énfasis se pone en la consistencia, más que en la forma correcta, y se trata de reforzar en todos los contextos posibles.
Los padres, el terapeuta y el docente son los encargados de conformar un listado de palabras que sean útiles y significativas para el niño, las que serán introducidas gradualmente siguiendo un programa de implementación.
Para cada palabra elegida, el terapeuta establece cuál es la producción más cercana a la adulta que puede lograr el niño y se ejercita su producción en sesión, en el hogar y en la escuela.
La autora sostiene que una vez que el niño estabiliza un vocabulario funcional clave, puede entonces adoptarse una terapia más convencional como la de oposiciones fonológicas.
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Fuentes
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Alvarez, A. – Graciano, C (2020). El enfoque fonológico en las alteraciones del habla infantil. Ed. revisada. Buenos Aires: Neuroaprendizaje Infantil.
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